基于流程图分析法的公立医院出纳工作风险识别及应对探讨
在公立医院财务管理中，出纳即是最基础的环节，也是内控的重要环节。出纳工作质量的好坏，直接关系着医院的资金安全，关系着医院财务管理水平的高低。因此，做好对出纳工作的风险识别与应对，显得尤为重要。
一、概念解释
1、出纳
出，即支付；纳，即收入，一出一进构成出纳。广义出纳，是指涉及一切货币资金、有价证券、票据的收付、核对、保管工作。它既包括会计部门专设出纳岗位或人员，也包括各业务部门的货币收付岗位。本文提到的出纳，指侠义出纳，即会计部门专设的出纳岗位或人员，门诊、住院的收付业务不在本文的讨论范围之内。
医院出纳工作内容按类别分为收入和支出两大类。收入主要包括科研合作经费、管理费、进修费、培训费、实习费、房租、废品款、押金、保证金等业务资金的收取。值得一提的是，此处的收入并不是严格意义上会计概念的收入，而是指以现金、支票或银行汇款等方式收到的货币资金。诸如押金、保证金之类，需要在一定时间，满足一定条件后予以退还，它们表现的是现金的流入，而非收入的确认。支出包括但不限于差旅费、会议费、进修费、资料费、生病慰问、押金、保证金等业务资金的支付，表现为现金的流出。通常是以现金或打卡方式对各专项所产生的业务活动费用或从医院大帐上进行的各项费用的报销，排除从专门的银行汇款渠道公对公支付的药品款、耗材款等（另有专岗负责）。
2、流程图分析法
流程图分析法是一种风险管理的技术方法。其通过对流程的每一阶段、每一环节、逐一进行调查分析，从而发现潜在风险，找出导致风险发生的因素，分析风险可能带来的损失或不利影响。医院出纳工作流程图分析法的实施主要为三步：一是绘制出纳工作的业务流程图；二是识别流程图上各业务节点的风险因素；三是根据风险因素，提出对应措施。
二、医院出纳工作流程图
笔者根据一般公立医院出纳工作流程，
医院出纳工作主要为收和支两部分内容。从收入来讲，当收到现金或银行来款时，对能确定的收款项目，开具发票或收据；无法确认的收款项目，需要明确收款事由后再进行开具。另对某些特殊业务，经领导批准，可在款项尚未收到时先开具发票。从支出业务来讲，一种是凭票直接报销的业务，不需要填写费用报销单，直接依据发票打印预算单，经领导签批，出纳复核后予以报销。另一种需要出纳进行计算的报销，需填写费用报销单，其他流程同上。报销的支付方式分为现金和刷卡两种。每天工作结束，进行对账，填写现金日记账，原始凭据交由会计人员进行账务处理。结合每日现金余额，决定是否上交款及约款。
三、医院出纳工作实务中风险点的识别
1、收入中存在的风险点
根据出纳收款业务流程可识别的风险点主要有来源性风险、完整性风险和先开票据风险。
1.1 收入来源性风险。收入的第一步，即能否收款，可识别出收入来源性风险。有人认为，收入是现金的流入，是对医院有利的，因而没有风险，其实不然。在收入这一环节，必须有确定的依据，要确保收入来源合法合规。收入来源不确定，一是增加了后期账务处理的难度，不易辨别收入的性质，容易导致账务混乱；二是针对收支对应的业务，收入若不合规，支出则难以实现；三是一定程度上容易滋生腐败，诸如某些捐助，是否有附加条件，是否能收，必须弄清来源，严格把关，严防腐败。
1.2 收入及时性及完整性风险。款项收至医院，在需要开票确认收入这一环节，可识别出收入及时性及完整性风险。这一风险的产生主要来源于各单位通过银行汇款形式汇至医院的各项款项。公立医院，特别是三甲公立医院，规模大，业务多，这也导致了出纳岗上汇集了大量无人认领的银行进账回单。进账的单位多，进账原因复杂，财务部门并不能全部了解进账的来源及归属部门，因而月底或年底总有无法确认的收入，造成收入的及时性及完整性风险。
1.3 先开票据风险。医院某些业务要求医院对外先出具票据，这容易产生两种风险：一是票据已开，但款项无法收回风险；二是款项到后，由于业务部门经办人员的更换或者不专业以及财务人员的疏忽，重复开票风险。
2、支出中存在的风险点
支出业务流程中可识别的风险点主要分为两类：一是非主观故意所造成的报销工作错误的风险，二是廉政风险。
2.1 报销错误风险。报销的整个流程涉及其他各个部门。非财务部门往往对报销的各项规定不能透彻掌握，容易出现各种纰漏。出纳作为报销的最后把关环节，需要审核票据、预算单（归口管理）、签字权限、复核计算金额，存在报销错误风险。报销涉及的各项规章制度细致且类别繁多，假如对各项规定掌握不透，或者工作不仔细，极易造成报销工作出现纰漏。（1）在票据审核过程中，对于不能报销的票据或事由给予报销。比如对于非财政监制或税务局出售的票据，俗称“白条”予以报销；对于购置物资应由物流请款，公对公汇款的事由予以现金报销。（2）在归属部门及签字权限审核中，对于不符合流程，归属部门不对应，签字权限不符，签字不齐全的事项予以报销。比如出国参会必须经外事办备案签批，但对其他职能部门签批的也予以报销。（3）报销金额计算错误。比如对需要计算填制差旅费报销单的，因不同地点不同级别甚至不同时间的差旅费标准是不相同的，假若对这一规定不熟悉，将会导致差旅补贴计算错误；或者工作繁忙之际，单纯的数字核算错误。
2.2 廉政风险。出纳报销岗位每天与金钱打交道，存在一定的廉政风险。一是通过篡改报销凭据，使篡改金额大于原报销金额而获取多余的报销款项。二是挪用现金。
四、规避风险点的控制措施
1、规避收入风险点的控制措施
1.1 利用收款通知单明确收入来源，严格把关。对于收入来源的确定，可通过收款通知单来实现。收款通知单的设计内容可包含收款原因、收款项目、收款金额、有无协议或合同、经办科室、经办人员。通过收款通知单一方面对收入的情形有一个总体的了解，确认收入的性质；另一方面加深了经办科室经办人员的责任感，一旦发现问题可以做到有责可追。
1.2 利用共享信息系统促使收入及时准确入账。银行入账回单不能及时准确入账的根本原因是信息不对称，消除信息不对称的一个有效手段是利用信息共享系统。医院可在原有的信息系统之上开放一个银行回单信息查询系统，每月财务部门将无人认领的银行回单上传至银行回单信息查询系统。指定各职能部门确定人员操作，定期查讯认领，提高收入确认的及时性及完整性。年底，对于无人认领的收入再次清查，降低收入的漏确认风险。
1.3 利用借款单及催款通知单联合作用规避先开票风险。对于先开票据，从源头采取谨慎态度。填开借款单，注明先开票缘由、开票金额、开票单位，用途写明借发票，借款人、批准人签字。开具发票之后，将此类借款单单独保存。定时通过医院传达室发送催款通知单，及时办理销账及入账手续。对于超过一定期限，款项仍未汇至我院的，予以警示，或者追回票据，对于没有合理解释的，予以处罚，从而达到规避风险的目的。
2、规避支出风险点的控制措施
2.1 加强财务人员业务素养及廉政教育。加强出纳人员对财务法规、各项报销制度的学习，夯实理论基础，做到理论指导实践游刃有余。实际工作中能够熟知医院各职能处室分管的业务、领导的签字权限，提高综合职业素养。加强对财务人员的廉政教育，提高财务人员的职业认同感、荣誉感，从思想上重视舞弊的危害，严防舞弊的发生。
2.2 发挥信息系统作用，合理设置报销流程。对各项报销事项，由分管部门打印预算单，根据金额大小，由具有相应权限的领导签字。在这一流程的设置中，减少人为干预因素，提高信息系统的强制作用，降低流程错误。对于不符合归属部门的报销业务，系统设置无法打印预算单；对于一定金额的报销，强制有权限的领导授权后方可打印。同时，将医院预算系统与各科研系统、专项系统、会计账务处理系统对接。预算单一旦打印，账务处理系统能直接调取数据审核，规避了手动改动报销凭据的可能性，从而规避出纳舞弊风险。
2.3 完善内控，加强监督。取消大额现金支出，对于超过1000元的现金报销采用打卡支付方式。对于大额打卡支付，增加授权制。采用备用金制度，对每日现金留存额予以限制，定期抽查。现金支票、印鉴章分开保存管理。加强现金支票使用管理，严控约款的随意性，严格现金日记账及支票的核对。票据的核销，设置专人进行把关。