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研究引领 护航民生保障——审计署驻武汉特派员办事处实施的江西省2020年社会保险基金审计项目经验总结

社会保障是保障和改善民生、维护社会公平、增进人民福祉的基本制度保障,是促进经济社会发展、实现广大人民群众共享改革发展成果的重要制度安排。为促进社会保险基金安全运行,筑牢民生保障资金安全网,在江西省2020年社会保险基金审计项目中,审计署驻武汉特派员办事处坚持以人民为中心的发展思想,提高政治站位,强化责任担当,从研究审计对象和业务实践出发,沿着“政治—政策—项目—资金”这条主线,力求精准揭示问题,有针对性地提出意见建议。该项目共揭示问题131项,移送问题线索3件,促进建章立制15项。该项目荣获2022年全国审计机关优秀审计项目三等奖。

社会保障是保障和改善民生、维护社会公平、增进人民福祉的基本制度保障,是促进经济社会发展、实现广大人民群众共享改革发展成果的重要制度安排。近年来,我国社会保障体系不断完善,社会保险基金运行总体平稳,但也存在一些问题。为促进社会保险基金安全运行,筑牢民生保障资金安全网,审计署驻武汉特派员办事处在江西省2020年社会保险基金审计项目中,坚持以人民为中心的发展思想,提高政治站位,强化责任担当,从研究审计对象和业务实践出发,沿着“政治—政策—项目—资金”这条主线,力求精准揭示问题,有针对性地提出意见建议。

该项目共揭示问题131项,移送问题线索3件,促进建章立制15项。其中,在政治监督方面,审计组深入了解江西省社会保险基金管理体制机制,研究社会保险基金管理相关政策,重点关注党委政府领导责任落实、部门职能履行、社会保险基金管理制度建设等方面情况,发现了一些问题,如江西省社会保险基金管理制度不健全,个别部门和单位社会保险基金管理责任落实不到位,社会保险基金管理不规范等。审计组及时向江西省政府反馈审计结果,提出了加强社会保险基金管理的意见建议。

在政策监督方面,审计组重点关注江西省社会保险基金管理相关政策的制定和执行情况,发现了一些问题,如江西省社会保险基金管理相关政策不完善,个别社会保险政策执行不到位,社会保险基金管理存在风险等。审计组及时向江西省政府反馈审计结果,提出了完善社会保险基金管理相关政策的意见建议。

在项目监督方面,审计组重点关注江西省社会保险基金使用情况,发现了一些问题,如江西省社会保险基金使用不规范,个别社会保险基金使用不合理,社会保险基金管理存在风险等。审计组及时向江西省政府反馈审计结果,提出了规范社会保险基金使用管理的意见建议。

在资金监督方面,审计组重点关注江西省社会保险基金收缴、拨付和管理情况,发现了一些问题,如江西省社会保险基金收缴不及时,个别社会保险基金拨付不规范,社会保险基金管理存在风险等。审计组及时向江西省政府反馈审计结果,提出了加强社会保险基金收缴、拨付和管理的意见建议。

审计组在审计工作中坚持问题导向,紧紧围绕“政治—政策—项目—资金”这条主线,深入分析研究,精准揭示问题,提出了针对性强、可操作性好的意见建议。审计结果得到了江西省政府的高度重视,相关部门积极采取措施,建立健全社会保险基金管理制度,规范社会保险基金使用管理,切实保障了社会保险基金安全运行。

社会保险基金是社会保障体系的重要支柱,关系到广大人民群众的切身利益。审计署驻武汉特派员办事处将继续按照党中央、国务院的决策部署,加强社会保险基金审计监督,推动社会保险基金安全运行,为保障和改善民生、维护社会公平、增进人民福祉作出积极贡献。

                                                                                                                         研究开路   绘制“路线图”

         在审计项目初始阶段,审计组研究政策、吃透要求,明确审计目标和重点,运用数据分析为后续工作顺利开展开好局。

提高站位,明确审计目标。在审计署的统一部署和社会保障审计司的组织安排下,2020年11月至2021年4月,武汉办组织实施了江西省2020年社会保险基金审计项目。办分党组和全体参审人员提高站位,深入领会社会保障审计的政治属性,充分认识这一审计项目的重要性。审计组在深入学习领会党中央关于加强社会保险基金管理使用的总体要求和习近平总书记视察江西时的重要讲话精神的基础上,反复研究国家社会保险基金的管理监督政策、江西省社会保险基金的规模和运行情况等内容。明确了审计目标,即贯彻落实习近平总书记关于提高保障和改善民生水平的重要论述,按照“揭示问题、规范管理、促进改革、精准高效”的总体思路,全面摸清社会保险基金收入、支出、结余规模,揭示基金筹集使用管理和相关政策制度执行中的突出问题和风险隐患,促进社会保险基金高效运行,推动重大改革措施贯彻实施,促进更好实现民生改善与经济发展良性循环,推进国家治理体系和治理能力现代化。

细化工作,找准审计重点。此次社会保险基金审计分为医疗保险基金和养老保险基金两个板块,审计组根据审前调查情况和江西省社会保险基金管理特点,将审计工作方案进行细化,逐条分工,明确审计重点。医疗保险基金板块以基金管理使用情况为抓手,实地延伸药品耗材生产经销企业、医疗机构、药店等单位,揭示药品耗材采购、医疗保险基金筹集管理使用、医疗机构诊疗行为等方面存在的问题。养老保险基金板块以助力基金安全运行、兜紧兜牢民生底线为目标,延伸相关企业,走访参保群众,逐一核实疑点线索。各审计组以审计调查研究为基础,协调分工,密切配合,围绕中心突出重点,分别从政策、资金等多个层面揭示和反映江西省社会保险基金管理使用及医疗机构改革中存在的困难和问题。

数据先行,提升审计质效。审计组建立跨部门数据分析平台,打通业务链条,实现提质增效。在审计项目正式开始前,审计人员就做好数据收集准备,为开展数据分析奠定了坚实基础。在署全国社保审计数据分析组的指导下,办数据分析团队结合江西省社会保险基金的管理模式,认真学习相关法律法规和政策文件,精准开展数据分析。署办两级协作配合,以“总体分析、发现疑点、分散核实、系统研究”的数字化审计模式为指导,从基金安全可持续性等方面进行内外部数据关联分析,聚焦涉嫌欺诈骗保等重大问题线索,做到审计有目标、有方向、有重点。

                                                                                                                    研究破题   打好“攻坚战”

          在现场审计阶段,审计组结合大环境大背景以政治眼光观察和分析发现的经济问题,紧盯违规违法问题特点和改革发展方向开展专题分析,进一步明确思路、突出重点、找准症结。

突出问题导向,分析政策堵点。在审计中,审计组始终把人民群众反映强烈的问题作为此次审计研究的重点,认真分析江西省社会保险基金管理的堵点、难点和痛点,全面研究江西省在社会保险政策制定、执行,基金筹集、管理、使用和运行安全等方面的情况。在医疗保险基金方面,深入揭示基金管理和医疗领域欺诈骗保、违规收费、过度诊疗、违规支出等方面的问题;在养老保险基金方面,揭示基金支出压力增加、可支付月数较低、抚养比降低、参保人数不足等问题,并认真剖析问题产生的深层次原因,提出切实可行的审计建议。

善用数据分析,关注典型问题。审计组及时将本地数据分析结果上报署全国社保审计数据分析组,并在其指导下,发现跨地区骗取医疗保险基金等一系列问题,如部分患者利用同一次就诊票据跨地区多次报销骗取医保基金问题、部分人员跨省跨险种重复享受保险待遇问题等。审计组在江西省本地开展的数据分析,突出当地的个性问题,根据数据分析形成的问题线索开展现场核实。在延伸医疗机构时,面对医疗机构数量多、业务量大的特点,审计组选取2至3家医疗机构进行试点,在医院HIS系统中对诊疗和报销数据开展分析,并参考被审计单位的意见不断调整完善,形成成熟可靠的数据分析规则后,推广运用到对其他医疗机构的延伸审计调查。通过试点,审计组短时间内完成了十余家医疗机构的数据分析核实工作,揭示了医疗机构普遍存在的重复报销、违规用药、串换项目等一系列违规违法问题。武汉办审计组与江西省审计厅审计组密切合作,实现数据分析结果共享,及时调整数据分析思路,开展数据分析疑点的核实,并反馈核实结果,大大提高了审计效率。

延伸医疗机构,揭示问题并提出建议。在审计中,审计人员围绕重点问题研究发力。为掌握医疗器械的生产、销售、使用各个环节的详细情况,审计人员延伸了数十家医疗器械生产销售上下游企业和医疗机构,揭示了医疗器械产业中存在的乱象,促进地方政府和有关部门进一步强化监管,保障人民群众健康安全,缓解人民群众就医负担。针对医疗保险基金审计发现的问题,提出审计建议,如“提高医疗保险基金预算科学性和基金筹集的公平性,确保医疗保险基金规范管理使用、安全稳定运行”“加强医疗保险基金的审核监督,切实维护医疗保险基金安全和参保人员权益”“积极推进和落实药品耗材集中采购政策和零加成政策,切实减轻患者负担”等;针对养老保险基金审计发现的问题,提出“进一步强化部门间协作,推动数据共享,加大重点人群的参保覆盖面”的审计建议,助力防范社保基金“跑冒滴漏”,促进解决群众看病就医的难点和痛点,确保社会保障政策落到实处。

                                                                                                                  研究整改   做好“下半篇文章”

        为确保审计监督成果权威高效运用,审计组把推动审计整改作为重大政治任务,高度重视审计发现问题督促整改工作。

盯紧盯实,对账销号。审计结束后,审计组针对审计发现的问题建立了督促检查工作台账,通过对审计问题进行分类台账管理、逐项明确审计整改各方责任和整改要求,安排专人定期联系相关责任单位,及时了解审计查出问题的整改情况、跟踪整改进度。同时,加强督促检查,认真审核被审计单位的整改情况,逐项对账销号。

研究问题,对照整改。审计报告提出部分公立医疗机构线下采购高值医用耗材问题后,江西省药品医用耗材集中采购联席会议办公室印发《江西省改革完善药品医用耗材阳光集中挂网采购工作实施方案(试行)》,要求各级医疗机构所需的药品医用耗材按规定全部通过省医药采购服务平台采购。江西省医疗保障局会同省卫健委召开工作推进会,集中约谈了省直各医疗机构,并到相关医院开展现场督导,强化整改实效。

标本兼治,源头治理。江西省以此次审计整改工作为契机,将医疗机构网上采购作为药品医用耗材集采医保基金结余留用的重点考核指标,并按照国家医保局信息化建设的总体部署,推进医保信息化平台一体化建设,探索对医疗机构药品医用耗材进销存和价格信息实时监测。截至2021年年底,针对江西省社会保险基金审计项目反映的问题,被审计单位已全部完成整改。审计促进收回财政补助资金和医疗保险基金,补缴医疗保险费和养老保险基金,推动江西省出台完善《江西省改革完善药品医用耗材阳光集中挂网采购工作实施方案(试行)》等相关管理制度文件15项,进一步规范医疗保险基金、医疗器械、药品耗材带量采购、中药饮片价格等方面的管理。根据审计发现问题情况,江西省多家公立医院出台完善了一系列内部管理措施,规范医疗检查、药品医疗器械采购、医疗保险基金报销等环节管理。

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