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以强有力审计监督助力实现“病有所医”

 

医疗保障是增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排,医疗保障基金的使用安全涉及广大群众切身利益,关系医疗保障制度的健康持续发展。近年来,蚌埠市作为安徽省首批医保管理体制改革试点市,围绕推进“病有所医”,深化医疗保障制度改革,实施了一系列举措,获得阶段性成效。围绕织牢医保基金“安全网”,蚌埠市审计局坚持问题导向,打出审计“组合拳”,促进医保政策落实落地,加强医保基金管理,以扎实有效的审计监督回应群众关切。

医保基金是保障群众基本医疗需求的重要资金来源,保障医保基金安全是医疗保障制度健康发展的基石。近年来,蚌埠市审计局紧紧围绕“保基本、兜底线、促公平、提高效率、维护权益”的总体目标,深入开展医保基金审计监督,为保障医保基金安全发挥了积极作用。

一、强化审计监督,促进医保政策落实落地

蚌埠市审计局紧紧围绕医保政策落实情况开展审计监督,督促医疗机构规范收费行为,加强医疗服务监管,促进医保基金合理使用。2019年,该局对全市10家公立医院的医保基金使用情况进行了审计,发现各医院存在医保定点范围外的医疗行为、医保结算不规范等问题,涉及金额200余万元。审计组及时向相关部门反馈审计结果,推动相关部门下达整改通知,责令各医院整改相关问题。目前,各医院均已完成整改,医保基金使用情况明显改善。

二、创新审计方式,加强医保基金管理

蚌埠市审计局积极创新审计方式,加强医保基金管理。2020年,该局对全市10家医保经办机构的医保基金管理情况进行了审计,发现各机构存在医保基金拨付不及时、医保基金监管不严格等问题,涉及金额300余万元。审计组针对审计发现的问题,提出了加强医保基金管理的具体建议,推动相关部门建立健全医保基金管理制度,完善医保基金监管机制。

三、加强审计宣传,提升群众对医保基金安全的信心

蚌埠市审计局通过多种形式加强审计宣传,提升群众对医保基金安全的信心。该局通过召开新闻发布会、制作宣传海报等方式,向社会公布医保基金审计结果,及时回应群众关切。同时,该局还通过举办医保基金安全知识讲座等方式,普及医保基金安全知识,提高群众对医保基金安全的认识。

通过强化审计监督,促进医保政策落实落地,加强医保基金管理,提升群众对医保基金安全的信心,蚌埠市医保基金安全保障水平不断提高,为保障群众基本医疗需求提供了有力保障。

2020年出台的《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》指出,医疗保障基金是人民群众的“保命钱”,必须始终把维护基金安全作为首要任务。在维护医保基金安全方面,审计着力推动解决了哪些问题?

医疗保障是民生保障的重要内容。党中央、国务院对此高度重视,持续健全完善医疗保障制度。蚌埠市审计局聚焦主责主业,围绕医保基金安全高效合理使用,一体推进揭示问题、规范管理、促进改革。一是在促进医保基金规范管理上下功夫。2020至2022年,蚌埠市审计局持续加大医保基金监督力度,着重关注医保基金安全,重点揭示和打击欺诈骗保、套保等违法违规行为,助力净化医保基金运行环境。通过审计,发现定点医疗服务机构违规收费等问题,追回医保基金518万元,移送违纪违法问题线索15件。二是在促进提高民生保障能力上下功夫。聚焦保障和改善民生、推动民生领域相关改革任务落实落地,开展医疗保障公平普惠政策落实情况审计,揭示和反映困难群众参加医疗保险中存在的应保未保、应救助未救助等问题,推动出台资助困难群体参保和全面落实参保居民给予全额补贴等政策,有效减轻了困难群众医疗费用负担。三是在推动建立长效管理机制上下功夫。针对审计发现的典型性、普遍性、倾向性问题,加强分析、及时研判,从源头上探索预防和治理违规违纪问题的有效途径,及时撰写审计专报和综合结果报告,地方党政主要负责同志对此做出批示,推动出台《蚌埠市医保中心基本医疗保险综合受理服务规程》《蚌埠市医保中心基本医疗保险费用结算业务规程》《蚌埠市医保中心基本医疗保险意外伤害医疗费用审核支付经办流程》等9项制度,促进建立健全防范医保基金风险长效机制,健全完善医疗保险内部控制制度,推动筑牢医保基金安全防线。

为增强医保基金审计的时效性和穿透力,蚌埠市审计局实施了哪些举措,效果如何?

蚌埠市审计局紧扣医疗领域民生实事,在加强组织领导、做好统筹谋划的同时,深入研究医保政策、业务特点及问题特征,提高精准揭示和有效解决问题的能力,促进筑牢医疗“保障线”、看好群众“保命钱”。

聚焦主责主业,拓展审计广度和深度。蚌埠市审计局坚持把医保基金审计列为年度重点审计项目,连续三年对全市城镇职工和城乡居民基本医疗保险基金开展审计或专项调查,重点关注医保政策贯彻执行、医保基金管理使用以及药品耗材集中带量采购落实等方面情况;积极拓展审计监督广度和深度,加大对辖区医院、药店、社区医疗服务站等医疗服务机构的监督力度,统筹运用审计机关和医保主管机构的联合监督检查力量,推动落实定点医疗服务机构医保基金使用主体责任,全力守护老百姓的“看病钱、救命钱”,维护广大人民群众切身利益。

坚持科技强审,提升监督效能。蚌埠市审计局注重发挥大数据审计的引领和支撑作用,建立数据分析团队,搭建医保基金筹集、使用、运行及药品耗材管理大数据审计分析平台,加大相关数据综合比对和关联分析力度,全面揭示国家医保政策执行效果、医保基金运行安全、医疗服务机构违规收费等情况以及欺诈骗保行为,推进国家医疗保障民生工程落地见效。审计中,牢固树立“数据先行”理念,运用“总体分析、发现疑点、分散核实、系统研究”的数字化审计模式,进行集中统一分析,开展分类外调核查,既分工明确,又形成合力,提升了审计工作质效。

坚持贯通协同,强化成果运用。2021年8月,蚌埠市审计局联合市人民检察院在安徽省率先建立检察公益诉讼与审计监督协作配合工作机制,两种监督力量贯通融合,形成“1+1>2”的叠加效应。2022年,市审计局向市人民检察院移送违规支付医保基金问题线索8件,有力推动医保基金追回工作。同时,持续深化与民政、公安、卫生健康、市场监管等部门的协调配合,推动数据信息共享,适时进行问题线索通报,探索联动监督方式,促进医保、医疗、医药协同发展和治理。

面对医保制度改革的不断深化,审计关注的重点有哪些,发挥了怎样的作用?

过去的医保制度改革着重解决的是从“无”到“有”的问题,随着全民医保制度的建立,我们需要解决的是从“有”到“好”的问题。在这一过程中,审计监督为推动医保制度更加成熟定型提供了助力。

2021年7月,《审计署关于提升社会保障审计监督效能的指导意见》印发,为做好包括医保审计在内的民生审计提供了重要指导。按照相关要求和工作部署,蚌埠市各级审计机关以增进民生福祉、促进社会公平正义为目标,以保障资金运行“精准、安全、高效”为主线,对医保领域群众关切、问题多发的重点资金、重点事项开展常态化审计监督,持续深化医保领域政策执行、医保基金管理使用情况审计监督,切实提升审计监督效能,推动医保改革措施落地见效,促进医疗保障事业高质量发展。

立足当前、着眼长远,我们将在推进医保领域审计全覆盖、强化大数据审计、做实研究型审计、加强审计质量控制、督促审计查出问题整改落实等方面加大工作力度,严守医保基金安全和风险底线,推动解决问题和标本兼治,努力书写温暖民心的审计答卷。

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